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わきが・多汗症アンケートキャンペーン

以下のアンケートにお答え頂き、ご予約ください。
こちらの内容を来院時にご記入いただいても結構です。(用紙は受付にあります。)

※お子様の治療については保護者の方がお答えください。

メールアドレス
ニックネーム(仮名)
※診察時は本名をお伝えください。アンケートは仮名で構いません。
お名前  
年齢       
性別 男 
お住いの都道府県
気になる症状の具合は(5段階で自己判断)
1
気にならない
2
あまり気にならない
3
やや気になる
4
気になる
5
かなり気になる
わきの臭い
わき汗の量
気になり始めたのはいつ頃から?
  • 3ヵ月前くらい
  • 1年前くらい
  • 数年前から
  • 子供のころから
臭いの対策や治療経験は?(複数選択可)
  • 制汗剤
  • 除毛(脱毛)
  • ボトックス注射
  • 他の照射系治療(ミラドライ等)
  • わきが手術
なぜ、スマイルクリニックのレーザー治療を受けてみようと思いましたか?(複数選択可)
  • レーザー照射だけで切らないから
  • 痛くなさそうだから
  • 術後のダウンタイムが軽いから
  • 傷を残したくないから
  • 怖くなさそうだから
  • 麻酔注射が嫌だったから
  • 形成外科専門医がいるから
スマイルクリニックのレーザー治療を受けてみていかがでしたか?(複数選択可)
  • 思ったより痛かった
  • 思ったより痛くなかった
  • 臭いが軽くなった
  • 汗の量が減った
  • 翌日、生活に何も影響がなかった
  • 施術当日の夜、痛かった(ヒリヒリした)
  • 施術当日の夜、痒かった(違和感があった)
いつまでに治療を終えたいですか?     月     日 頃までに
すそわきがは気になりますか?(無回答可)
  • はい
  • いいえ
  • わからない
  • 詳しい説明を聞きたい
現在のお悩みの状況や、治療に向けてのご希望をご記入ください。
スマイルクリニックのレーザー治療を受けたご感想をお聞かせください。